1
Din info
2
Din rolle
3
Placer hjertestarter

Information om dig

Udfyld oplysningerne om dig selv. Dit fornavn bliver synligt for alle, der læser om din Hjertestarter-gruppe.
Vi har brug for din adresse, så vi kan sende dig dine materialer til indsamlingsdagen.


Fornavn *


Efternavn *


Adresse *
Her skal du indtaste din adresse. Begynd med at taste og klik dig så frem til den præcise adresse.


Mobiltelefon *


E-mail *


Gentag e-mail *


Gruppenavn *


Fortæl lidt om hvorfor du ønsker en hjertestarter netop der